オンライン注文書
  1. 以下の項目に必要事項をご記入下さい
  2. 注文確認のメールを差し上げますので、代金をお振込み下さい
  3. 振込みを確認次第、商品を発送いたします

ご注文
　＜ジャム＞　　　リンゴ個　あんず個　イチゴ個　　ブルーベリー個
　　　　　　　　　　　 プルーン個　　　

　＜燻製＞　　ベーコン　にじます　　チキンウイング　サーモン　カラフトマス　 　チキンロール
　　　　　　　　　 　ビーフジャーキー　キュアードポーク　　ショルダーベーコン
　　　　　　　　　　　　ソーセージ　　　　　　　　サバ　　　　　　　　　　　　　　

配達時間指定：　指定なし　午前中　午後１２時〜１４時頃　１４時〜１６時頃　
　　　　　　　　　　　１６時〜１８時頃　１８時〜２０時頃　２０時〜２１時頃
ご依頼主
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住　所：　　
電話番号：（自宅）
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Fax番号：　
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※アドレスの記入間違いがないかもう一度ご確認ください

通信欄：お届けにあたってのご要望等がありましたらご記入ください

※　記入間違いがなければ、「確認する」のボタンを一回だけクリックしてください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※「確認する」ボタンを押すと、内容確認画面が出ますので、「送信」ボタンを押して下さい。

※正常に送信されますと「ご注文有難うございました」のメッセージがでます。
　　メッセージがでない場合はトラブルが発生し送信されていません。恐れ入りますがメールでご連絡ください。

代金のお振込みは次のいずれかでお願いします
メール 郵便振込み
郵貯総合通帳口座（ぱ・る・る）
11160-257291
山本正勝（ヤマモトマサカツ）		 銀行振込み
八十二銀行　信濃町支店　
（ハチジュウニギンコウ）　（シナノマチシテン）
普通口座　山本正勝　（ヤマモトマサカツ）
店番号　232　口座番号　250968　

※尚、メールチェックはまめにしておりますが、２４時間以上経過しても、連絡がない場合は
　申し訳ありませんが再度ご連絡くださいますようお願いいたします。