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長野県佐久市平賀産コシヒカリ購入希望
■御注文者の連絡先
郵便番号：
住所：
氏名（フリガナ）：
電話番号：
FAX番号：
■お届け先【御注文者と異なる場合のみお知らせください。】
郵便番号：
住所：
氏名（フリガナ）：
電話番号：
FAX番号：
■御注文の内容
購入量：【下記(1)～(5)から選択してください。】
(1)5kg
(2)10kg
(3)15kg
(4)20kg
(5)25kg
■ ①通常精米 ②無洗米 （どちらかに○を付けてください）
■支払い方法：【下記(1)～(5)から選択してください。】
(1)代金引換
(2)ゆうちょ銀行口座へ振込
(3)新生銀行口座へ振込
(4)みずほ銀行口座へ振込
(5)三井住友銀行口座へ振込
■配達日：【下記(1)(2)から選択し、(1)の場合は入金予定日より3～7日後を目処に希望
日を御指定ください。】
(1) 月 日の配達指定
(2)希望なし
■配達時間帯：【下記(1)～(6)から選択してください。】
(1)午前中
(2)12時～14時
(3)14時～17時
(4)17時～19時
(5)19時～21時
(6)希望なし