渡辺農園FAX・郵便申込書 ＦＡＸ 0269-22-7694
本申込書の必要事項ご記入のうえ、FAXまたは郵便にてお申込み下さい。
| ご 依 頼 主 | 申 込 日 年 月 日 |
| ご 住 所 | 〒 |
| お 名 前 | 様（フリガナ） |
| お電話番号 | |
| E-ｍａｉｌ |
| ご 住 所 | 〒 |
| お 名 前 | 様（フリガナ） |
| お電話番号 | |
| 注文品 | 配達時間帯 |
| 数量 | 個/金額 円 |
| ご 住 所 | 〒 |
| お 名 前 | 様（フリガナ） |
| お電話番号 | |
| 注文品 | 配達時間帯 |
| 数量 | 個/金額 円 |
| ご 住 所 | 〒 |
| お 名 前 | 様（フリガナ） |
| お電話番号 | |
| 注文品 | 配達時間帯 |
| 数量 | 個/金額 円 |
渡辺農園 〒383-0005 長野県中野市越509-5 ＴＥＬ(0269)22-3445 FAX(0269)22-7694
その他ご希望がありましたらお書きください